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湖南法治報(bào)訊（全媒體記者 王薇 通訊員 劉哲林 周澤榮）投保人（被保險(xiǎn)人家屬）在保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)，后續(xù)被保險(xiǎn)人確診合同約定的輕癥疾病，保險(xiǎn)公司能否以投保人未盡既往疾病告知義務(wù)為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？

近日，株洲市天元區(qū)人民法院審理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案，判決某保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同，并依照合同約定豁免被保險(xiǎn)人自初次確診之日以后的各期保險(xiǎn)費(fèi)，賠付被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金3萬余元。

2022年6月30日，肖某的父親肖某甲作為投保人，以肖某為被保險(xiǎn)人在某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)及其他附加險(xiǎn)。合同明確生效日期為2022年7月1日，肖某甲按合同約定按期繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用。

2023年7月，肖某確診為甲狀腺癌，屬于保險(xiǎn)合同中的輕癥疾病，隨后向某保險(xiǎn)公司提供相關(guān)診斷病例等原件申請(qǐng)理賠。同年9月，某保險(xiǎn)公司發(fā)送理賠協(xié)議書與一份申請(qǐng)書，要求肖某簽署申請(qǐng)書后，方可進(jìn)行理賠。申請(qǐng)書中標(biāo)明，系因肖某的過失未告知某保險(xiǎn)公司既往疾病情況，同意理賠后解除保險(xiǎn)合同。

肖某認(rèn)為，申請(qǐng)書中內(nèi)容與實(shí)際情況不符，案涉合同應(yīng)合法有效。在購買保險(xiǎn)合同前，其體檢結(jié)果只是甲狀腺結(jié)節(jié)，非甲狀腺癌。肖某甲文化程度不高，識(shí)字量不多，對(duì)肖某之前的體檢情況不知情，只清楚系為肖某購買了健康險(xiǎn)，對(duì)于合同中各項(xiàng)條款均不太明確，案涉合同相關(guān)內(nèi)容均是由某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員敘述并告知簽署保險(xiǎn)合同。某保險(xiǎn)公司在合同簽訂時(shí)有權(quán)去確定或調(diào)查其健康情況，在未做任何調(diào)查，也未與其本人核實(shí)的情況下即與肖某甲簽署合同，某保險(xiǎn)公司自身存在過錯(cuò)，且肖某甲已按期繳納2年保險(xiǎn)費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行合同義務(wù)。

在肖某拒絕簽署申請(qǐng)書后，與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商，未有任何答復(fù)及理賠，為維護(hù)自身合法權(quán)益，肖某將某保險(xiǎn)公司訴至法院。

某保險(xiǎn)公司辯稱，投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)故意隱瞞被保險(xiǎn)人身體健康狀況，故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，違反了保險(xiǎn)合同的約定，其不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第16條第五款的規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人履行如實(shí)告知義務(wù)，是以保險(xiǎn)人就相關(guān)情況進(jìn)行詢問為前提。案涉合同《個(gè)人情況告知書》載明的相關(guān)問題，是針對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行的詢問，某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員并未向被保險(xiǎn)人即肖某進(jìn)行核實(shí)，而是由投保人即肖某甲代為簽字確認(rèn)。因此，某保險(xiǎn)公司的詢問程序存在瑕疵，未完全盡到詢問義務(wù)。在此情況下，投保人僅要對(duì)其知曉的被保險(xiǎn)人情況進(jìn)行告知，由此產(chǎn)生的法律風(fēng)險(xiǎn)由某保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。

在詢問內(nèi)容中，與本案相關(guān)的問題為“一年內(nèi)是否曾有過身體檢查結(jié)果異常?”“您是否患有或被懷疑患有癌癥、白血病、淋巴癌、不明性質(zhì)的腫瘤/包塊/結(jié)節(jié)或者腫物、艾滋病或HIV陽性”。某保險(xiǎn)公司主張投保人肖某甲未如實(shí)告知是基于肖某2019年11月24日的體檢結(jié)果顯示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)”。由于肖某的體檢結(jié)果異常并不在投保時(shí)的“一年內(nèi)”范圍，關(guān)于“不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)”描述過于概括籠統(tǒng)，且甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中較為常見的一種，甲狀腺結(jié)節(jié)并非一定發(fā)展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關(guān)系。因此，法院認(rèn)定投保人并未違反該項(xiàng)詢問的告知義務(wù)，肖某或投保人肖某甲并不存在未如實(shí)告知的故意或過失。

綜上，法院認(rèn)為，投保人肖某甲已履行了如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司拒賠的理由不成立。案涉保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)當(dāng)以合同約定的內(nèi)容全面履行義務(wù)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

法院依法判決某保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同，并依照合同約定的內(nèi)容，豁免肖某自初次確診之日以后的各期保險(xiǎn)費(fèi)，給付肖某保險(xiǎn)金34619.42元，并退還扣除的2024年保費(fèi)4113元。該判決現(xiàn)已依法生效。

法官提醒，保險(xiǎn)合同通常采用格式條款，部分條款內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)、表述晦澀，具有高度概括性，單憑投保人個(gè)人閱讀并不能理解其含義，因此才賦予保險(xiǎn)人進(jìn)行詢問、解釋、說明的法定義務(wù)。如果保險(xiǎn)人動(dòng)輒以投保人未如實(shí)告知為由拒賠，勢(shì)必徒增大量不必要的訴訟，不僅增加當(dāng)事人的訴累，占用大量司法資源，同時(shí)也不利于保險(xiǎn)行業(yè)的穩(wěn)定健康發(fā)展。

作者：劉哲林 周澤榮

責(zé)編：劉惠明

一審：曾金春

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

來源：湖南法治報(bào)